病案首页自查：编码对不对是另一回事，先把「自己跟自己对不上」的地方找出来
一、先说结论
病案首页的问题分两类，处理方式完全不同：
| 类别 | 例子 | 谁能判 |
|---|---|---|
| 编码/临床正确性 | 主诊断选得对不对、手术编码是否准确 | 只有编码员和临床医师 |
| 形式与逻辑一致性 | 必填项缺失、字段之间互相矛盾、格式不合规 | 可以机械核对 |
第二类完全可以自查，而且不需要任何专业判断——它只是「同一份首页里的两处说法对不上」。
本文只讲第二类。第一类工具帮不了你，也不该由工具来判。
二、依据的规范
《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）与 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号） 是首页填写与质控的直接依据。
⚠️ 这里有一个我必须说清的取证限制：国卫办医发〔2016〕24号 的正文， 卫健委系统对自动访问统一返回 HTTP 412，我没有取得逐字原文。 因此在这些插件里，凡涉及该文件的规则，都如实标注为「由原则推导」， 严重度封顶在「提示」，不会给出「错误」级结论。
这不是瑕疵，是纪律——取不到原文就写「未取得」，绝不概括改写成「条文规定」。
三、可执行的自查步骤
第 1 步：把首页字段整理成一张表
病案首页核对需要的字段（下表已做成 Excel 模板）：
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| 病案号 | 与纸质/系统一致 |
| 入院日期 / 出院日期 | 用于核对时限类规则 |
| 主诊断编码 / 名称 | ICD-10 |
| 其他诊断 | 可多行 |
| 主手术编码 / 名称 | ICD-9-CM-3 |
| 其他手术 | 可多行 |
| 入院病情 | 用于与主诊断对照 |
| 离院方式 | 必填项 |
| 医师签名 | 各级医师 |
第 2 步：核对四组关系
① 必填项存在性 —— 该填的格子空着没有。
② 字段间的逻辑 —— 例如「入院病情」与主诊断之间是否自洽； 出院日期早于入院日期这类明显矛盾。
③ 编码的格式 —— ICD-10 里 **†（剑号）与 *（星号） 的配对使用， 是形式规则，可以机械检查。工具只提示「这一对需要你看一眼」，不判断该配哪个**。
④ 重复登记 —— 同一诊断或手术被重复录入。
第 3 步：编码正确性单独走人工
这一步工具不做，也不该做。 主诊断选择、编码准确性需要编码员依据 ICD 分类规则和临床资料判断。
四、一句必须说清的话
这类工具只在首页内部找不一致，它不评价编码对不对，也不承接编码员的责任。
具体说：
- 它不判断主诊断选得对不对
- 它不判断手术编码是否准确
- 它不评价临床诊疗过程
- 它输出的是「哪里对不上，请你自己看」
换句话说：工具没有报错，不等于首页已经过质控。 它只代表「按它能查的项目，没有查到差异」。
对病案室来说这句话尤其重要——首页是要签字负责的，工具不能替你签。
五、自查清单与工具
Excel 模板包含「首页字段」与「填写说明」两个工作表， 填写说明里带着上面那句警示。
工具本身开源（Apache-2.0）：
dsh plugin --profile <name> add dsh-medrec-qc
dsh plugin --profile <name> add dsh-icd-rule-check两个各管一段：dsh-medrec-qc 管首页字段齐备性与逻辑矛盾， dsh-icd-rule-check 管 ICD 编码的形式配对。合起来看才是一次完整复核。
仓库：
- https://github.com/PerryLink/dsh-medrec-qc
- https://github.com/PerryLink/dsh-icd-rule-check
六、FAQ
Q：这算不算替我做了病案质控？ 不算。质控的判定责任在医疗机构。工具只核对首页内部一致性。
Q：为什么工具说「没查到差异」，上级检查还是提了问题？ 因为工具只查形式与内部逻辑。编码正确性、临床合理性、以及它取不到原文的那些条款 都不在它的范围内（见第二节与第四节）。
Q：我们的首页在系统里，怎么导出来？ 让信息科按上面的字段导成表格即可。工具在本地运行，首页数据不出你的机器。
Q：会不会把病人的隐私数据传出去？ 不会。工具不做任何网络请求，数据不出本机。
Q：国卫办医发〔2016〕24号 的规则为什么只有「提示」级？ 因为我没取得逐字原文，只能按原则推导。证据到哪一步，标注就到哪一步。